М е ж д у н а р о д н а я   А с с о ц и а ц и я   С у в е р е н н ы х ъ  С у б ъ е к т о в ъ

Отказ от донорства по шаблону поликлинники для Человека Суверена

Скачать образец отказа дать согласие на донорство тканей и органов Человека

Перечень на разрешённые виды медицинских вмешательств в отношении Человека Суверена

Образец отказа от электронных медицинских карт

Документы, на которые можно ссылаться:

Протокол№4 Вынесение Вотума нИдоверия Минздраву

голосовали здесь

Россия, __________________________ обл., ________________________ район ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

_____________________ ОБЛАСТИ

«____________________________________________________»

(_________________________________________-»)

Юридический адрес: _____________________________________________________________________________ .

             Почтовый адрес: _________________________________________________________________________________________.

Тел../факс (_____________) __________________, e-mail: _______________________.

Исх. № _________

от «___» _________ 2020г.

Человеку, Суверену, Женчине, Бенефициару персон:

Светлана Олеговна Тарасенко, ТАРАСЕНКО СВЕТЛАНА ОЛЕГОВНА

 прописанной по адресу:________________________________________

Мать Человека, Суверена, Девушки, Бенефициара персоны:

 Имя Отчество Фамилия, день рождения «___»________________ _________год.

Электронный адрес: 21chelovek@mail.ru, 89253571847

Уважаемая Светлана Олеговна!

Администрация ГБУЗ СО «Ставропольская ЦРБ» (далее по тексту – учреждение)  в соответствии с порядком, предусмотренным Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ (ред. от 27.11.2017) "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", Ваше  волеизъявление было принято и  учреждение приобщило  его к медицинской документации  с приложенными документами:

1. Отказ от трансплантации органов и тканей в отношении  Человека, Суверена, Женчины, Бенефициара персон: Светлана Олеговна Тарасенко, ТАРАСЕНКО СВЕТЛАНА ОЛЕГОВНА.
2. Отказ от трансплантации органов и тканей в отношении её дочери, Человека, Суверена, Девушки, Бенефициара персоны: Имя Отчество Фамилия.
3. Согласие на обработку принадлежащих Человеку, Суверену, Женчине, Бенефициару персон: Светлана Олеговна Тарасенко, ТАРАСЕНКО СВЕТЛАНА ОЛЕГОВНА  персональных данных  строго в описанном объеме.
4. Согласие матери на обработку принадлежащих её дочери, Человеку, Суверену, Девушке, Бенефициару персоны: Имя Отчество Фамилия  персональных данных  строго в описанном объеме.
5. Согласие на определенные виды медицинского вмешательства в отношении Человека, Суверена, Женчины, Бенефициара персон: Светлана Олеговна Тарасенко, ТАРАСЕНКО СВЕТЛАНА ОЛЕГОВНА строго в описанном  объеме.
6. Согласие, данное матерью,  на определенные виды медицинского вмешательства в отношении её дочери, Человека, Суверена, Девушки, Бенефициара персоны: Имя Отчество Фамилия строго в описанном объеме.

 Данные согласия будут приобщены к Вашей медицинской карте, оказание медицинской помощи будет производится в полном соответствии и объеме с поданными Вами согласиями.

С уважением, Главный врач _________________ «________________________»   _________________

_____________________________.

8(______)______________